保险公司Elevance在诉讼中寻求重新计算医疗保险星级

电梯健康公司(NYSE：ELV）起诉美国卫生与公众服务部（HHS）以及医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），指控这些机构在计算2026年星级评级时非法对医疗保险优势保险公司适用不同的标准。

该保险公司辩称，CMS在法院裁决后重新计算了竞争对手的评级，但拒绝将同样的待遇扩大到Elevance，导致该公司在2027年质量奖金支付中损失了约1.15亿美元。

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在上周提交的一份投诉中，Elevance辩称CMS违反了要求处境相似的当事人接受相同待遇的核心行政法原则。

纠纷的焦点是医疗保险优势星级计划，该计划使用质量、合规性和绩效指标对合同进行五星级评分。

这些评级影响消费者的登记决策，并决定Medicare优势组织是否有资格获得优质奖金付款和更高的回扣保留。

投诉称，与星级评级相关的财务激励措施帮助保险公司提高会员福利、降低保费并资助质量改进计划。

Elevance的诉讼指出了联邦法院最近一项涉及Clover Health Investments（纳斯达克股票代码：CLV）的裁决，其中法院裁定CMS 2026年星级评级方法中使用的20项措施非法。

诉状称，法院确定10项措施依赖于未经《医疗保险法案》授权的数据源，而另外10项措施本应通过通知和评论规则制定而获得通过，但没有。

Elevance声称CMS随后通过排除这些措施重新计算了Clover的2026年星级评级，Clover在6月10日提交给SEC的文件中披露了这一步骤。

该公司认为，同样的20项措施也影响了其2026年的星级评级。如果CMS采用与Clover相同的方法，Elevance估计其2027年的质量奖金将增加约1.15亿美元。

除了财务影响外，诉状还认为，星级评级直接影响医疗保险受益人，因为CMS通过其“我的计划”工具发布这些评级，影响投保决定和保险公司的竞争地位。

Elevance辩称，其合同与Clover的合同之间没有实质性区别，因此可以证明不同的待遇是合理的。它认为，CMS不能认为这种方法对一个医疗保险优势组织是非法的，而对其他组织是有效的。

在提起诉讼之前，Elevance表示，它要求CMS领导层使用适用于Clover的相同方法重新计算其2026年星级评级。

在CMS拒绝这一请求后，该公司提起诉讼，寻求下令要求该机构通过排除Clover裁决中确定的20项措施来重新计算其评级。

ELV股价活动：周一公布时，Elevance Health股价下跌0.96%，至413.89美元。根据Benzinga Pro的数据，该股正接近52周高点427.19美元。

照片：Brian A Jackson在Shutterstock.com

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